Biểu mẫu:
Ngày hiệu lực:…../…../…..
Vietjet Plaza, 60A Trường Sơn, Phường 2, Quận Tân Bình, TP. HCM
1/2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐỀ NGHỊ TRA SOÁT KHIẾU NẠI
Kính gửi: Công ty TNHH Galaxy Pay
THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
Họ tên
Email
Số điện thoại đăng
ký Ví Galaxy Pay
Số điện thoại
liên hệ
Số giấy tờ tuỳ thân
Ngày cấp
THÔNG TIN ĐỀ NGHỊ TRA SOÁT/ KHIẾU NẠI
1. Giao dịch tra soát/ khiếu nại
Mã giao dịch
Thời gian
giao dịch
Số tiền giao
dịch
Số tiền
khiếu nại
Loại
tiền
Nguồn
thanh toán
/ /
/ /
/ /
2. Lý do đề nghị tra soát/khiếu nại
Không thực hiện giao dịch/nghi ngờ có gian lận hoặc tổn thất
Tại thời điểm phát sinh giao dịch, Tôi không sử dụng Ví Galaxy Pay/Thẻ/Tài khoản ngân hàng hoặc Ví
điện tử khác,... để thực hiện giao dịch và không ủy quyền cho bất kỳ ai thực hiện giao dịch thay Tôi.
Tôi nghi ngờ giao dịch có dấu hiệu gian lận và Tôi phải chịu tổn thất cho giao dịch này.
Giao dịch bị trừ tiền nhiều lần
Tôi chỉ thực hiện giao dịch nhưng Ví Galaxy Pay/Thẻ/Tài khoản ngân hàng hoặc Ví điện tử khác,...
bị trừ giao dịch, số tiền /giao dịch
Không nhận được hàng hóa/dịch vụ
Tôi có thực hiện (các) giao dịch này nhưng không nhận được hàng hoá/dịch vụ.
Giao dịch không thành công/đã hủy nhưng không nhận được hoàn trả
Tôi thực hiện giao dịch không thành công nhưng Ví Galaxy Pay/Thẻ/Tài khoản ngân hàng hoặc Ví điện
tử khác,... bị trừ số tiền và chưa nhận được hoàn trả.
Lý do khác: ...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
3. Tài liệu đính kèm và các thông tin khác liên quan đến đề nghị tra soát/khiếu nại
Biểu mẫu:
Ngày hiệu lực:…../…../…..
Vietjet Plaza, 60A Trường Sơn, Phường 2, Quận Tân Bình, TP. HCM
2/2
XÁC NHẬN
- Tôi cam kết các thông tin trên là đúng sự thật, chính
xác, đầy đủ và chịu toàn bộ trách nhiệm, chi phí phát
sinh (nếu có) cho Galaxy Pay hoặc bất kỳ bên thứ
ba trong trường hợp các thông tin này là sai sự thật.
- Tôi đồng ý nếu các giao dịch trên là thành công và hợp
lệ, giao dịch do Tôi hoặc người được Tôi cung cấp
thông tin thực hiện thì Tôi đồng ý chi trả chi phí tra
soát/khiếu nại sai theo biểu phí quy định của Ngân hàng
và Galaxy Pay theo từng thời kỳ. Tôi cũng xác nhận và
đồng ý rằng Tôi bị ràng buộc bởi các Điều khoản và
Điều kiện sử dụng dịch vụ của Galaxy Pay và các đối
tác của Galaxy Pay.
Người yêu cầu
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ngày……………………………